Формы бланков

Формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния

Форма N 1
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N__________
от «____»______________ _____г.

В отдел ЗАГСа _____________________
___________________________________
от ________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и _________________________________
фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола «____» ______________ _______г.
Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ отец │ мать │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1. Фамилия, имя, │ │ │
│ отчество │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2. Дата рождения │ «___»_____________г.│ «___»_____________г. │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3. Место рождения │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4. Гражданство │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5. Национальность │ │ │
│ (графа заполняется по│ │ │
│ желанию родителей) │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6. Место жительства │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7. Документ, │_____________________ │______________________│
│ удостоверяющий │наименование документа │наименование документа│
│ личность │ серия _____ N ______ │ серия _____ N _______│
│ │ │ │
│ │ ___________________ │ ___________________│
│ │наименование органа, │ наименование органа,│
│ │ выдавшего документ │ выдавшего документ │
│ │»___»____________г. │ «___»_____________г.│
├────────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│8. Основание для│ свидетельство о заключении брака │
│ внесения сведений об│ запись акта N ____________ │
│ отце ребенка │ │
│ │ от «___»____________ _____г. │
│ │ _______________________________________│
│ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ свидетельство об установлении отцовства│
│ │ запись акта N ____________ │
│ │ от «___»____________ _____г. │
│ │ _______________________________________│
│ │ наименование органа ЗАГСа │
└────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии ________________________________________________
имени __________________________________________________
отчества _______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

_______________________________ _________________________________
подпись отца подпись матери

«____»___________________ ______г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _________
от «___»______________ ______г.

В отдел ЗАГСа _____________________
___________________________________
от ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
Заявление о рождении

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола «___»_____________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия, имя, отчество │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. Дата рождения │ «_____» ________________ ____ г.│
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. Место рождения │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. Гражданство │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. Национальность │ │
│ (графа заполняется по │ │
│ желанию матери) │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. Место жительства │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7. Документ, удостоверяющий │ ____________________________________│
│ личность │ наименование документа │
│ │ серия __________ N _________________│
│ │ ____________________________________│
│ │ наименование органа,выдавшего документ│
│ │ «___»_______________ _____ г.│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии ________________________________________________
имени _________________________________________________
отчества ______________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от «____»_________________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
«____» __________ г. ____________________
подпись матери

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 3
(формат 105 х 148 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от «___» _____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество матери

Заявление о внесении сведений об отце ребенка
в запись акта о рождении

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ______________________
имя _____________________________________________
отчество ________________________________________
Место государственной регистрации рождения__________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации «____»_________ ____ г., а/з N__________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«____»____________ _____г. ____________________________
подпись матери

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 4
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от «___» _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________________
должность
_______________________________________
наименование организации
документ, удостоверяющий личность _____
серия _________ N _____________________
выдан _________________________________
«___»_______________ _____ г.

Заявление о рождении найденного ребенка

Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
обнаруженного «____» _____________ _____ г. в ___________________________
_________________________________________________________________________
адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
следующим(ми) лицом(ами):
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
место жительства
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
место жительства
В настоящее время ребенок находится в ______________________________
наименование организации
_________________________________________________________________________
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
фамилия _________________________________
имя _____________________________________
отчество ________________________________
дата рождения «____»_____________ _____г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
«___»______________ ______г. __________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _________
от «____» ___________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _______________________
_____________________________________
от___________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу___________
_____________________________________
документ, удостоверяющий личность____
_____________________________________
серия ___________ N _________________
выдан _______________________________
«_____» ______________ _____ г.

Заявление о рождении

Заявляю о том, что я _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
«____» ______________ _____ г.
_________________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения │ «___» ________ ___г.│ «___» _________ ___г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5 tamiflu over the counter. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по│ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│7. │Основание для внесения│свидетельство о заключении брака │
│ │сведений об отце│запись акта N _____________________________ │
│ │ребенка │»____»_____________ _____ г. │
│ │ │___________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
│ │ │свидетельство об установлении отцовства │
│ │ │запись акта N _____________________________ │
│ │ │»____ «_______________ _____ г. │
│ │ │___________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
│ │ │заявление матери от «___» _________ ___ г. │
│ │ │(в случае, если мать не состоит в браке и│
│ │ │отцовство в отношении ребенка не│
│ │ │установлено) │
└───┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

«___ » ___________ ____ г. ___________________________
подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

___________________ ________________________
подпись отца подпись матери

«____» ____________ ___ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 6
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от «___» _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность _____
серия ___________ N____________________
_______________________________________
выдан__________________________________
«___»_______________ _____ г.

Заявление о рождении,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи

Подтверждаю, что в моем присутствии «____»________________ ___ г.
в ___________ часов у ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в _______________________________________________________________________
адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей_________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«_____» _____________ ______ г. ___________________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 7
(формат 210 х 297 (мм)

Заявление принято Государственная регистрация
«_____» _____________ _____г. заключения брака по согласованию
с лицами, вступающими в брак,
регистрационный N _________ назначена
_______________________________ на «____» ______________ ____ г.
подпись должностного лица, в ____________ часов
принявшего заявление
Запись акта о заключении брака
N ___________
от «_____» ______________ _______ г.

В отдел ЗАГСа ______________________
от _________________________________
фамилия, имя, отчество
и __________________________________
фамилия, имя, отчество

Заявление о заключении брака

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения │»____» ________ ___г.│»____» ________ ___ г.│
│ │Возраст │ │ │
│ │(указывается на │ │ │
│ │момент │ исполнилось ___лет │ исполнилось ____лет│
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │заключения брака) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию лиц, │ │ │
│ │вступающих в брак) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│7. │Документ, │_____________________│______________________│
│ │удостоверяющий │ наименование │наименование документа│
│ │личность │ документа │серия ______ N_______│
│ │ │серия ______ N_______│______________________│
│ │ │____________________ │ наименование органа, │
│ │ │наименование органа, │ выдавшего документ │
│ │ │выдавшего документ │»___» __________ ___г.│
│ │ │»___» _________ ___г.│ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│8. │Документ, │ │ │
│ │подтверждающий │ │ │
│ │прекращение │ │ │
│ │предыдущего брака │ │ │
│ │(если лицо (лица) │ │ │
│ │состояло (состояли) в │ │ │
│ │браке ранее) │ │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака;
присвоить фамилии: мужу______________________________________________
жене______________________________________________

____________________ __________________
он она

подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)

«____» _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 8
(формат 210 х 297 (мм)

Заявление принято Государственная регистрация
«_____»_______________ _____ г. расторжения брака по согласованию с
регистрационный N _____________ лицами, расторгающими брак,
_______________________________ назначена на «____» _______________
подпись должностного лица, ______ г. в ____________ часов
принявшего заявление Запись акта о расторжении брака
N __________________________________
от «_____» _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество
и __________________________________
фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
(по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│ │ │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2.│Дата рождения │»____» _________ ___г.│»____» ________ ___г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию каждого из │ │ │
│ │супругов) │ │ │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7.│Документ, │_____________________ │ ____________________ │
│ │удостоверяющий │ наименование │ наименование │
│ │личность │ документа │ документа │
│ │ │серия ______ N________│ серия ______ N______ │
│ │ │_____________________ │ ____________________ │
│ │ │наименование органа, │ наименование органа, │
│ │ │выдавшего документ │ выдавшего документ │
│ │ │»___» __________ ___г.│ «___» _______ ____г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта │запись акта о заключении брака │
│ │о заключении брака │N_________ от «___» ____________ ______ г. │
│ │ │_________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона «Об актах гражданского состояния»; присвоить фамилии:
ему _______________________________________________
ей ________________________________________________

___________________________ __________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак

«____» _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 9
(формат 210 х 297 (мм)

Заявление принято Государственная регистрация
«_____» ___________ _____ г. расторжения брака назначена
на «____» _________________ ______г.
регистрационный N _____________
_______________________________ в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ___________
от «_____» _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа_______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона «Об актах
гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│Дата рождения │ «____» _______ ____г.│»____» _______ ___г. │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│Национальность* │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│Место жительства** │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│7.│Основание для │решение суда _______________________________ │
│ │расторжения брака │ наименование суда │
│ │ │ │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │от «____» _______________ ______ г. │
│ │ │ │
│ │ │о признании_________________________________ │
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │безвестно отсутствующим/недееспособным │
│ │ │(нужное подчеркнуть); │
│ │ │ │
│ │ │приговор суда ______________________________ │
│ │ │ наименование суда │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │от «____» _______________ ______ г. │
│ │ │об осуждении _______________________________ │
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │к лишению свободы на срок ______________ лет │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8.│Документ, │_____________________________________ │
│ │удостоверяющий │ наименование документа │
│ │личность* │ серия ___________ N_________________ │
│ │ │ _____________________________________ │
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ │
│ │ │ «____» ______________________ _______ г. │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9.│Реквизиты записи акта │ запись акта о заключении брака │
│ │о заключении брака │ N ________ от «___» ____________ ______ г. │
│ │ │ │
│ │ │ __________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

«____» ____________ ______ г. ___________________________
подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* Заполняется в отношении заявителя.

** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 10
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о расторжении брака
N __________
от «___» _______________ ________ г.

В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________
фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона «Об актах
гражданского состояния», на основании решения суда о расторжении брака
_________________________________________________________________________
наименование суда
от «____» _______________ ______ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │ Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │ Дата рождения │»____» _______ ___ г.│»____» ______ ___ г. │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │ Место рождения │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │ Гражданство │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │ Национальность │ │ │
│ │ (графа заполняется по │ │ │
│ │ желанию каждого из │ │ │
│ │ лиц, расторгающих │ │ │
│ │ брак) │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6. │ Место жительства │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7. │ Документ, │____________________ │_____________________│
│ │ удостоверяющий │ наименование │ наименование │
│ │ личность │ документа │ документа │
│ │ │серия _____ N_______ │серия ________ N ____│
│ │ │____________________ │_____________________│
│ │ │наименование органа, │наименование органа, │
│ │ │выдавшего документ │выдавшего документ │
│ │ │»___» _______ ____г. │ «___» _______ ___ г.│
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8. │Реквизиты записи акта │ запись акта о заключении брака │
│ │о заключении брака │ N _________ от «___» ___________ ______ г.│
│ │ │ _________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему _____________________________
ей ______________________________

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

_______________________ ______________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак

«____» _____________ ______ г.

──────────────────────────────────
───────────────────────────────────────
* Заполняется в отношении заявителя.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 11
(формат 210 х 297 (мм)

Запись акта об усыновлении (удочерении)
N __________
от «___» _______________ ________ г.

В отдел ЗАГСа ________________________
______________________________________
от____________________________________
фамилия, имя, отчество усыновителей
(усыновителя)
______________________________________
______________________________________

Заявление об усыновлении (удочерении)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка_____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося «_____» ______________ _______ г. в ______________________
_________________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда _______________________________________________
наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от «___»________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│ Фамилия, имя, отчество│ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│ Дата рождения │»____» _______ ___г. │»____» _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│ Место рождения │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│ Гражданство │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│ Национальность │ │ │
│ │ (графа заполняется по │ │ │
│ │ желанию усыновителей │ │ │
│ │ (усыновителя) │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│ Место жительства │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.│ Документ, │_____________________│ ____________________│
│ │ удостоверяющий │ наименование │ наименование │
│ │ личность │ документа │ документа │
│ │ │серия ______ N_____ │ серия ______ N_____│
│ │ │_____________________│ ____________________│
│ │ │наименование органа, │ наименование органа,│
│ │ │выдавшего документ │ выдавшего документ │
│ │ │»___» ________ ___г. │ «___» _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта │запись акта о заключении брака │
│ │о заключении брака │N _________ от «___» ____________ _____ г. │
│ │ │_________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└──┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
_____________________ _____________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)

«____» _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 12
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
«___» _______________ ________ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _________ N __________
___________________________________ от»_____»_______________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа_______________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и___________________________________
фамилия, имя, отчество матери

Заявление об установлении отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося «____» _____________ _____ г.
_________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │Дата рождения │____»________ ____г. │ «____» ______ __ г. │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется │ │ │
│ │по желанию заявителя) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7. │Документ, │_____________________│ ___________________ │
│ │удостоверяющий │ наименование │ наименование │
│ │личность │ документа │ документа │
│ │ │серия ______ N_____ │ серия _____ N______│
│ │ │_____________________│ ____________________│
│ │ │наименование органа, │ наименование органа,│
│ │ │выдавшего документ │ выдавшего документ │
│ │ │»___» _______ ____г. │ «___»________ ___ г.│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8. │Реквизиты записи │запись акта о заключении брака │
│ │акта │N _________ от «___» ____________ _______г.│
│ │о заключении брака │__________________________________________ │
│ │(графа заполняется в │ наименование органа ЗАГСа │
│ │случае вступления │ │
│ │матери ребенка в │ │
│ │брак с его отцом │ │
│ │после рождения │ │
│ │ребенка) │ │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
имени ______________________________________________
отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «___» ____________ _____ г., а/з N_____

________________________ ________________________
подпись отца подпись матери
«______» _____________ ______ г.

Я, _________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся «____» _______________ _____ г., согласен на установление
отцовства.*
«_____» _____________ ______ г. __________________________
подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 13
(формат 210 х 297 (мм)

Заявление принято Запись акта об установлении отцовства
«___» ____________ ______г. N ____________
регистрационный N ___________ от «_____» ______________ ________ г.
_____________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление

В отдел ЗАГСа________________________
от __________________________________
фамилия, имя, отчество отца

Заявление об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
_______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося «___» ______________ ______ г.
_________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения
о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что
подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от «___» ___________ _____ г.
_______________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда ________________________________________________________
наименование суда
от «___» _______________ ______ г.
о признании _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ________________________________________________________
наименование суда
от «___» _______________ ______ г.
о лишении родительских прав ____________________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от «___» ___________ _____ г.
________________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2. │Дата рождения │»___» _________ ____г.│»___» _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7. │Документ, │ │
│ │удостоверяющий │ _______________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │ серия _________ N ____________________│
│ │ │ _______________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
имени ______________________________________________
отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «___»__________ _____ г., а/з N_____
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

«_____» _____________ ______ г. _____________________
подпись отца

Я, ________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся «____» _______________ _____ г., согласен на установление
отцовства.*

«_____» _____________ ______ г. __________________________
подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 14
(формат 210 х 297 (мм)

Запись акта об установлении отцовства
N ________
от «____» ____________________ _____ г.

В отдел ЗАГСа___________________
от______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу
________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия _____________ N __________
выдан __________________________
«____» _____________ ____ г.

Заявление об установлении отцовства
(на основании решения суда)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства
в отношении ребенка_____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
родившегося «____» ___________ _______ г.
_________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _______________________________________________
наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть) от «____» ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка___________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «___»_________ __ г., а/з N ___

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения │»____» ________ ___г.│ «____» _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется │ │ │
│ │по желанию заявителя) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
«____» ______________ _____ г. __________________________
подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм)

Заявление принято
«___» _______________ _____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________ N____________
___________________________________ от «_____» __________ ____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление

В отдел ЗАГСа ________________________
от ___________________________________
фамилия, имя, отчество лица, желающего
переменить имя
______________________________________
телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________
собственно имя на _______________________________________________________
отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия,собственно имя,│ │
│ │отчество │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │»____» _________________________ _______ г.│
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта │ запись акта о рождении │
│ │о рождении │ N _________ от «___» ___________ ______ г.│
│ │ │ _________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение │ __________________________________________│
│ │(состоит или не │ │
│ │состоит в браке, │ запись акта о_____________________________│
│ │вдов(а), разведен(а) │ N ________ от «___» ____________ ______ г.│
│ │ │ __________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не │ 1. _______________________________________│
│ │достигших │ фамилия, имя, отчество │
│ │совершеннолетия │ «___» ___________________ ____ г. │
│ │(фамилия, имя, │ дата рождения │
│ │отчество, │ запись акта о рождении N _________________│
│ │дата рождения) │ от «____» ______________________ ____ г. │
│ │ │ __________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ 2. _______________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │ 3. _______________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены │ │
│ │фамилии, собственно │ │
│ │имени, отчества │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Документ, │ _______________________________________│
│ │удостоверяющий личность│ наименование документа │
│ │ │ серия ________ N ______________________ │
│ │ │ _______________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ│
│ │ │ «___» ________________ ____ г. │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

«_____» _____________ ______ г. ______________________________________
подпись лица,желающего переменить имя

──────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 16
(формат 210 х 297 (мм)

Запись акта о смерти
N ___________
от «___» _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа______________________
от ________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________
проживающего(ей) по адресу
___________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия ______________ N __________
выдан _____________________________
«___»_______________ _____ г.

Заявление о смерти

Заявляю о смерти __________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего «____» __________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения │ «____» ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность │ │
│ │ (графа заполняется, │ │
│ │ если сведения о │ │
│ │ национальности │ │
│ │ указаны в документе, │ │
│ │ удостоверяющем │ │
│ │ личность умершего) │ │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ, │_______________________________________│
│ │ удостоверяющий личность │ наименование документа │
│ │ │серия ___________ N ___________________│
│ │ │_______________________________________│
│ │ │наименование органа, выдавшего документ│
│ │ │ «___» ________________ ____ г. │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
«_____» _____________ ______ г. ___________________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 17
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
«___» _______________ ________ г.
регистрационный N __________
___________________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление

В отдел ЗАГСа __________________
от______________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________
телефон (домашний, служебный)*

Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния

Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ________ от «___» _______________ ______ г., составленную
на ______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ____________ от «___»________________ _____ г., составленную
на_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, │ │
│ │ отчество │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения │ «_____» ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство* │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность* │ │
│ │ (графа заполняется по │ │
│ │ желанию заявителя) │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│6. │ Семейное положение* │___________________________________________ │
│ │ (состоит или не │ │
│ │ состоит в браке, │запись акта о _____________________________ │
│ │ вдов(а), разведен(а) │N _________ от «___»______________ ____ г.│
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│7. │ Сведения о детях, не │1. _________________________________________│
│ │ достигших │ фамилия, имя, отчество │
│ │ совершеннолетия* │ │
│ │ (фамилия, имя, │»___» ___________________ ____ г. │
│ │ отчество, дата │ дата рождения │
│ │ рождения) │запись акта о рождении N _________ │
│ │ │от «____» ______________________ ____ г. │
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _________________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _________________________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│8. │ Отношение к военной │ │
│ │ службе* │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│9. │ Место жительства │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10.│ Документ, │____________________________________________│
│ │ удостоверяющий │ наименование документа │
│ │ личность │ серия ________ N __________________________│
│ │ │____________________________________________│
│ │ │наименование органа, выдавшего документ │
│ │ │»___» ________________ ____ г. │
└───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

«_____» _____________ ______ г. __________________________
подпись

* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 18
(формат 105 х 148 (мм)

В отдел ЗАГСа __________________________________________
от _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _____________________________
________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________________
серия _____________ N ______________
выдан __________________________________________________
«____»_______________ ________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _____________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения «____» ____________________ ______ г.
Место рождения _________________________________________________________
Родители: отец _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации ______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации «__»___________ ____г., а/з N ________
Документ необходим _____________________________________________________

«____» ___________________ _________г. _____________________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 19
(формат 105 х 148(мм)

В отдел ЗАГСа ____________________________________
от _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________________
__________________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________________
серия _____________ N ______________
выдан ____________________________________________
«____»___________________ ___________г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации ___________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации «__»_________ _____ г., а/з N _________
Документ необходим _____________________________________________________

«____» ___________________ _________ г. _____________________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 20
(формат 105 х 148 (мм)

В отдел ЗАГСа______________________________________________
от_________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ________________________________
___________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________
серия _____________ N ______________
выдан «____»_______________ ______________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель): __________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия ____________________________, имя ______________________________,
отчество _____________________________
Место государственной регистрации __________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации «__»____________ ____г., а/з N _________
Документ необходим _____________________________________________________

«____» ___________________ _________г. _________________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм)

В отдел ЗАГСа ________________________________________
от ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ___________________________
______________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
серия _____________ N ______________
выдан ________________________________________________
«____»_______________ ______________г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения «____» ___________________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
Отцом ребенка признан ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ____________________________, имя ______________________________,
отчество _______________________________
Место государственной регистрации __________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «__» _________ __ г., а/з N ____________
Документ необходим __________________________________________________
«____» ___________________ _________г. ___________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм)

В отдел ЗАГСа ________________________________________
от ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ___________________________
______________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
серия _____________ N ______________
выдан ________________________________________________
«____»_______________ _______________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ___________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия ____________, собственно имя __________, отчество _______________
Место государственной регистрации __________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «__»___________ ____г., а/з N __________
Документ необходим _________________________________________________

«____» ___________________ _________г. ______________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 23
(формат 105 х 148 (мм)

В отдел ЗАГСа __________________________________________
от _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _____________________________
________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________________
серия _____________ N ______________
выдан «____»_______________ _____________г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _______________________
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата смерти «____»_______________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
Место государственной регистрации ___________________________________
наименование органа ЗАГСа
_______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации «__»__________ ____г., а/з N ___________
Документ необходим __________________________________________________

«____» ___________________ _________г. ____________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 24
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о рождении N______________

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении __________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ________________ от «____» ______________ ______ г.
Дата рождения «____» _____________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Родители: отец _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи «____» _______________ _________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 25
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о рождении N _______

_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения «____» _________________ _____ г.
Место рождения __________________________________________________________
Сведения о родителях:
мать_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N _____ от «____» ___________ ______ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании
заявления матери ребенка.

Дата выдачи «____» ____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 26
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о рождении N _______

_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения «____» __________________ _____ г.
Место рождения __________________________________________________________
Сведения о родителях:
отец ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего
на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), N _______ от «______»
_________________ ______г.
Место государственной регистрации рождения ______________________________

наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Ребенок умер. Дата смерти «_____» _________________________ ___ г.
_________________________________________________________________
заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой
неделе жизни
Дата выдачи «____» __________________________ _________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 27
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о заключении брака N____________

_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о
заключении брака)
и _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о
заключении брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
N _____________ от «____» ________________ _______ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________
Дата выдачи «______» __________________ _____ г.

м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о заключении брака N_______

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о заключении брака __________________________________
фамилия, имя, отчество
и _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ______________ от «_____» _________________ ______ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________

Вышеуказанный брак расторгнут.

Дата выдачи «____» ______________ ______ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния __________________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 29
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о расторжении брака N_______

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о расторжении брака
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ________________ от «____» ______________ ______ г.
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему/ей __________________________________________________________________

Дата выдачи «____» _____________ ______ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 30
(формат 105 х 148 (мм)

Справка об усыновлении (удочерении) N_______

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта об усыновлении (удочерении)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ______________ от «____» ________________ __________ г.
Усыновители (усыновитель):
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления ребенку присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
имя _____________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
Дата рождения «____» _________________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Дата выдачи «____» ____________ _______ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 31
(формат 105 х 148 (мм)

Справка об установлении отцовства N_______

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ____________ от «_____» _____________ _______ г.

Отцом ребенка признан ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
имя _____________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________

Дата выдачи «____» _____________ _______ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 32
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о перемене имени N_______

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о перемене имени ____________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от «____» ____________ ________ г.
После перемены имени присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
собственно имя __________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________

Дата выдачи «____» _______________ _________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о смерти N _________

_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
«____» ____________________________ _______ г.
дата рождения
умер(ла) «____» ____________________ _______ г.,
дата смерти

о чем составлена запись акта о смерти N ________ от «__» ___________ г.

Причина смерти __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место смерти ____________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________

Дата выдачи «____» ____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 34
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о смерти N ________

В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта о смерти ____________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
N _______________ от «____» __________________ _______ г.
Дата смерти «____» _______________________ _______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
Иные сведения* __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Дата выдачи «____» _____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись

──────────────────────────────
*Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 35
(формат 105 х 148 (мм)

Извещение об отсутствии
записи акта гражданского состояния

Запись акта о(об) _______________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в архиве ___________________________________________________ отсутствует.
наименование органа ЗАГСа
Проверка произведена за временной период с __________________ по ________
Архивный фонд сохранен __________________________________________________
степень полноты архивного фонда
_________________________________________________________________________

Дата выдачи «____» ____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 36
(формат 105 х 148 (мм)

Наименование органа ЗАГСа ________________________________
наименование органа,
N____ от «_____» _____________ _____ г. ________________________________
которому адресовано извещение

Извещение о перемене имени

_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество

«_____» ________________ _______ г.,
дата рождения

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________
________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть)
на ____________________________________________________________________ ,
о чем составлена запись акта о перемене имени

N _______ от «_____» ____________________ ________ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________

м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния __________________
подпись

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 37
(формат 105 х 148 (мм)

Извещение

Заявителю_______________________________________________________ отказано
фамилия, имя, отчество
в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о(об)
ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи «____» _____________________ ____________ г.
м.п.

Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________
подпись

Comments are closed.

Добавить в закладки