Приложение 2
к Распоряжению МОФОМС
от 26 июня 2006 г. N 52
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _________
К ДОГОВОРУ N ______________ ОТ «__» __________ 2006 Г.
┌── ──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──
├── ──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│Код │Группа символов, не содержащая │
│ │внутренних пробелов │
└─────┴─────────────────────────────────────┘
на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию
г. (р-н) ___________________ «__» ___________ 200_ г.
Страховая медицинская организация ________________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
именуемая в дальнейшем «Страховщик», действующая на основании
Устава и лицензии N _________________ от _______________, выданной
____________________________________________, в лице _____________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N
________________ от _________________________, выданной __________
_________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем «Учреждение», в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить приложение N 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию «Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне» разделом 8 «Дефекты назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи» (прилагается).
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с 1 июля 2006 года.
Приложение на 1 листе.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ___________________________
ОКПО _____________________________ ОКВЭД _________________________
Р/с ______________________________ в _____________________________
(наименование банка)
К/с ______________________________ БИК ___________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП ____________________________
ОКПО ____________________________ ОКВЭД __________________________
Р/с _____________________________ в ______________________________
(наименование банка)
К/с _____________________________ БИК ____________________________
Подписи сторон
Учреждение Страховщик
_______________________________ ________________________________
(должность) (должность)
________________/______________ _______________/________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
«__» __________________ 2006 г. «__» ___________________ 2006 г.
М.П. М.П.
