Штамп В __________________________________ районный (городской)
предприятия суд __________________________ области (края, республики)
Истец: __________________________________________________
(наименование предприятия,
_________________________________________________________
учреждения, организации, адрес)
Ответчик: _______________________________________________
(ф.и.о., адрес
_________________________________________________________
водителя,
_________________________________________________________
по вине которого произошла авария)
Цена иска _______________________________________________
Исковое заявление
о возмещении ущерба, причиненного
дорожно-транспортным происшествием
(в порядке регресса)
____________________________________________ работает в качестве водителя
(ф.и.о. ответчика)
автомашины ______________________________________________________________
(марка, государственный номер)
«____»__________________________ 20___ г. по его вине ______________
_________________________________________________________________________
(указать обстоятельства и место дорожно-транспортного
_________________________________________________________________________
происшествия)
в результате чего причинены гражданину __________________________________
(ф.и.о.)
_________________________________________________________________________
(указать степень телесных повреждений)
телесные повреждения, а автомобилю ______________________________________
(марка, государственный
_________________, принадлежащему _______________________________________
номер) (наименование предприятия)
______________________________________ (или на праве личной собственности
гражданину) технические повреждения _____________________________________
(указать перечень
_________________________________________________________________________
повреждений автомобиля)
Вина ответчика подтверждается ______________________________________
(указать: проверкой
_________________________________________________________________________
органов ГАИ, постановлением следователя, приговором суда)
Решением _______________________________ городского (районного) суда
(арбитражного суда) __________________________ области (края, республики)
от «___» ___________________ 20___ г. с предприятия в пользу потерпевшего
гражданина ______________________________________________________________
(фамилия и инициалы)
(предприятия __________________________________________________) взыскано
(наименование)
_____________________________________руб. Эта сумма складывается из суммы
_________________________________________________________________________
______________________ руб., которая взыскана в погашение вреда, причи-
ненного аварией его здоровью; суммы ________________________________ руб.
стоимости восстановительного ремонта и утраты товарного вида принадлежа-
щего ему автомобиля. Указанная сумма полностью перечислена взыскателю.
Организация, возместившая вред, причиненный по вине ее работника
при исполнении им своих трудовых обязанностей, имеет право обратного тре-
бования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения.
Руководствуясь ст. ___________________________ Трудового кодекса РФ,
(ст.238 или ст.243)
прошу:
взыскать с _________________________________ в пользу ______________
(ф.и.о.) (наименование
_____________________________________________________ в возмещение ущерба
предприятия, организации, учреждения)
______________________________________ руб. и возврат госпошлины в сумме
____________________________________________________________________ руб.
В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при наличии сведений указать местонахождение имущества)
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Копия решения суда о взыскании ущерба.
3. Справка о перечислении денег потерпевшему.
4. Марка (квитанция) госпошлины.
5. Справка о заработной плате ответчика.
Подпись руководителя
Дата
Печать
