В районный суд город…..
Истец: Иванова Мария Ивановна
Ответчик: ________
(наименование организации, адрес)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж ________ (фамилия, имя, отчество) работал _________________(указать место работы и должность). _________ 2004 году он погиб. Несчастный случаи произошел при следующих обстоятельствах: ________________________________.
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) __________ (имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения).
Приказом по предприятию признана вина ответчика и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по ________ рублей ежемесячно.
Постановлением профкома от _________ (число, месяц, год) уста¬новлены вина предприятия и тот же размер выплат.
В несчастном случае виновен ответчик, в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: __________.
В соответствии со ст. ст. 1088-1089 Гражданского кодекса РФ
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по _______ рублей в месяц.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей: _______________ (фамилии, имена, отчества, адреса).
Приложение:
1. Акт о несчастном случае;
2. Копия свидетельства о смерти мужа;
3. Копия свидетельства о рождении ребенка;
4. Справка о зарплате погибшего;
5. Справка о назначенной пенсии;
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок находился на иждивении отца;
7. Копия приказа;
8. Выписка из протокола заседания профкома;
9. Копия заявления.
(Иванова М.И.)
Подпись, дата
