Штамп Мировому судье __________________________________________
предприятия (В _________________________________ районный (городской)
суд _________________________ области (края, республики))
Истец: __________________________________________________
(наименование предприятия,
_________________________________________________________
учреждения, организации, адрес)
Ответчик: _______________________________________________
(ф.и.о., адрес)
Цена иска _______________________________________________
Исковое заявление
о взыскании задолженности
Ответчик __________________с «____»_________________________ 20___г.
(ф.и.о.)
по «____»______________ 20___ г. работал ________________________________
_________________________________________________________________________
(указать место работы и должность ответчика)
«___»________________________ 20___ г. он с работы уволен. После увольне-
ния за ним осталась задолженность _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать причину образования задолженности: счетная ошибка,
_________________________________________________________________________
неизрасходованный аванс, выданный на служебную командировку,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
перевод в другую местность, на хозяйственные нужды и т.п.)
в сумме ____________________________________________________________ руб.
Произвести удержание в бесспорном порядке не представилось возможным
в связи с тем, что ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать причины)
В соответствии со ст. 137 Трудового кодекса РФ
прошу:
взыскать с _______________________________ в пользу _____________________
(ф.и.о. ответчика) (наименование
________________________________________________________ руб. в погашение
истца)
задолженности и _________________________________________________________
_______________________________________ руб. судебных расходов.
Приложение:
1. Копия приказа об увольнении ответчика.
2. Доказательства, подтверждающие получение работником взыскиваемой
суммы (кассовые ордера, платежные ведомости и т.п.).
3. Марка (квитанция) госпошлины.
4. Копия искового заявления.
Подпись и печать
Дата
